Патологические сдвиги свертывающей и противосвертывающей систем как причины тромбоза и тромбоэмболии

Патологически высокая адгезивная способность тромбоцитов Аномально длительная циркуляция жизнеспособных тромбоцитов с кровью Патологически высокое содержание в плазме крови V и VII факторов свертывания крови и антитромбина III Дефицит в организме белков С и 5

Наследственные патогенные особенности строения молекулы фибриногена Наследственный недостаток функционально активного плазминогена и дефицит две­надцатого фактора свертывания крови

крови (табл. 8.3) и баланса между реализацией тромбогенного потенциала и тромборезистентностью сосудистой стенки.

Патогенно высокие концентрации в плазме крови седьмого и пятого факторов свертывания крови и недостаток белков С и Б выявляют у 30 % больных с неоднократными тромбоэмболиями и у пациентов, ближайшие родственники которых часто страдают от тромбоза. В этой связи тромбоэм­болии данного генеза у таких больных с большой вероятностью можно счи­тать наследственно обусловленными.

Волчаночные иммуноглобулины со свойствами антикоагулянтов, кото­рые циркулируют с кровью не только при системной красной волчанке, но и при синдроме приобретенного иммунодефицита и других инфекционных заболеваниях, ведут к тромбозу предположительно через угнетение обра­зования и высвобождения эндотелиоцитами простациклина.

ПАТОГЕНЕЗ РАССТРОЙСТВ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ЕЕ ВЕТВЕЙ

Обструкция легочной артерии и ее ветвей вследствие тромбоэмболии увеличивает альвеолярное мертвое пространство, то есть число вентилиру­емых, но не омываемых смешанной венозной кровью альвеол. Это снижает поглощение кислорода легкими и ведет к артериальной гипоксемии. Арте­риальная гипоксемия возникает при эмболии на определенном уровне ле­гочной артерии и ее ветвей или при значительном распространении тром­боэмболии ветвей легочной артерии небольшого диаметра в пределах легочной паренхимы. Артериальная гипоксемия выступает стимулом для компенсаторной гипервентиляции, которая как защитная реакция избыточ­на относительно снижения напряжения кислорода в артериальной крови, вызвавшего рост минутной альвеолярной вентиляции. В данном случае ги­первентиляция как компенсаторная реакция исходно обречена на неэффек­тивность, так как рост минутной альвеолярной вентиляции у больных с тром-

Схема 8.1. Патогенез артериальной гипоксемии вследствие тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей

бозом легочной артерии и ее ветвей происходит и в зоне альвеолярного мер­твого пространства. Кроме того, следует учитывать, что если вентиляция легких растет через увеличение частоты дыханий, то одновременно нарас­тает неравномерность вентиляции, которая усиливает артериальную гипок- семию. Как защитная реакция гипервентиляция всегда имеет избыточный характер и служит причиной двух патологических сдвигов:

♦ значительное увеличение потребления кислорода всем организмом че­рез рост потребления кислорода в системе внешнего дыхания,

♦ дыхательный алкалоз.

Напряжение кислорода в артериальной крови представляет собой пря­мую функцию отношения поглощения кислорода легкими к его потребле­нию организмом. При снижении поглощения кислорода легкими вследствие роста альвеолярного мертвого пространства и увеличении потребления кис­лорода организмом при гипервентиляции напряжение кислорода в артери­альной крови падает, и у больных с тромбоэмболией легочной артерии обо­стряется (развивается) артериальная гипоксемия (схема 8.1).



Снижение парциального давления углекислого газа в альвеолах, нахо­дящихся в зоне альвеолярного мертвого пространства, служит одной из при­чин их спадения, так как ведет к снижению общего давления смеси газов в просвете альвеол. Парциальное давление углекислого газа падает, так как в зоне альвеолярного мертвого пространства некоторое время, до спадения альвеол и респираторных бронхиол, продолжается вентиляция респиронов газовой смесью, почти не содержащей углекислого газа. При этом поступ­ления в альвеолы зоны альвеолярного мертвого пространства углекислого газа нет в силу блокады на определенном уровне притока смешанной веноз­ной крови. В результате углекислый газ вымывается из зоны альвеолярно­го мертвого пространства, и в ней спадаются альвеолы. Известно, что ин­галяция больным с тромбоэмболией легочной артерии газовых смесей, обо­гащенных углекислым газом, подвергает обратному развитию пневмокон- стрикцию легких, то есть спадение альвеол как причину ателектазирова- ния легких в результате обтурации легочной артерии и ее ветвей при тромбоэмболии.

Еще одна из причин пневмоконстрикции вследствие тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей - это нарушения системы сурфактанта в зоне альвеолярного мертвого пространства. Их вызывает прекращение поступ­ления смешанной венозной крови в ее респироны, нарушающее легочную микроциркуляцию. Расстройства системы сурфактанта прогрессируют мед­ленно, достигая верхнего предела выраженности через сутки после тромбо­эмболии, когда они начинают приводить к спадению альвеол и ателектазу. Пневмоконстрикция вследствие тромбоэмболии снижает вентиляцию аль­веолярного мертвого пространства, но не в такой степени, чтобы подверг­нуть обратному развитию артериальную гипоксемию. Нарушения микро­циркуляции в легких вследствие тромбоэмболии легочной артерии вызывают циркуляторную гипоксию клеток легочной паренхимы в зоне альвеолярно­го мертвого пространства. Гипоксия и гипоэргоз клеток легочной ткани в зоне альвеолярного мертвого пространства ведут к высвобождению ими целого ряда биоактивных веществ (серотонин, гистамин, фактор некроза опухолей и др.), которые вызывают некардиогенный отек легких и без пер­вичной альтерации индуцируют воспаление в зоне альвеолярного мертвого пространства. Альтерация при воспалении, лишенном биологической цели, разрушает респироны.

Предположительно, наиболее быстрой из патологических реакций, при­водящих к артериальной гипоксемии, следует считать рефлекторный ней­рогенный рост сосудистого сопротивления на уровне респиронов, распрос­траненный далеко за пределы собственно зоны альвеолярного мертвого пространства. В соответствии с законом асинхронного патологического ре­агирования структурно-функциональных единиц эффекторов функций дан­ная патологическая реакция ведет к патогенной вариабельности вентиляци- онно-перфузионных отношений респиронов легких, которая вызывает артериальную гипоксемию.

У некоторых больных ведущим механизмом развития артериальной ги­поксемии следует считать не столько возникновение альвеолярного мерт­вого пространства, сколько патологически низкие вентиляционно-перфузи- онные отношения респиронов и частей легких вне его зоны. Предположи­тельно их обуславливает микроателектазирование вследствие отрицательных нейрогуморальных влияний на легочную паренхиму, вызванных тромбоэм­болией легочной артерии.

Если тромбоэмболия ведет к острой циркуляторной гипоксии, то паде­ние напряжения кислорода в смешанной венозной крови присоединяется к факторам развития артериальной гипоксемии.

Пневмоконстрикция у больных с тромбоэмболией легочной артерии через увеличение на уровне всех легких вентиляционно-перфузионного от­ношения несколько снижает артериальную гипоксемию. Разрешение тром­боэмболии, восстанавливая кровоток в зонах пневмоконстрикции, может обострить артериальную гипоксемию через увеличение фракции неоксиге- нированной смешанной венозной крови.

ПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ ЛЕГОЧНОГО И СИСТЕМНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ, СВЯЗАННЫХ С ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ЕЕ ВЕТВЕЙ

Первичное звено патогенеза нарушений кровообращения вследствие тромбоэмболии легочной артерии - это снижение на определенном уровне системы легочной артерии общей площади поперечного сечения ее сосу­дов. В результате растут сосудистое сопротивление в системе легочной ар­терии, давление в ней крови и постнагрузка правого желудочка, падают удар­ный объем левого желудочка, минутный объем кровообращения и артериальное давление. Степень выраженности этих патологических сдви­гов определяют:

♦ распространенность и уровень обтурации легочной артерии и ее вет­вей вследствие тромбоэмболии;

♦ степень влияния на системное кровообращение и легочный кровоток патологических рефлексов, стимулом для которых выступает тром­боэмболия легочной артерии;

♦ состояние больных перед тромбоэмболией легочной артерии.

Если минутный объем кровообращения не слишком высок, то легочная артериальная гипертензия в условиях покоя развивается лишь тогда, когда тромбоэмболия снижает общую площадь поперечного сечения сосудов оп­ределенного уровня системы легочной артерии на 50 % ее максимального значения. Это отражает высокую податливость сосудов в системе легоч­ной артерии. Высокая податливость сосудов системы легочной артерии предотвращает легочную артериальную гипертензию лишь при опреде­ленных размерах тромба. При большей обструкции для поддержания адек­ватного легочного кровотока уже необходим рост давления крови в легоч­ной артерии, и развивается легочная артериальная гипертензия. Если минутный объем кровообращения находится на высоком уровне (срочные и устойчивые компенсаторные процессы, лихорадка, сепсис, системная воспалительная реакция, септический шок, анемия и др.) то легочная ар­териальная гипертензия возникает и при меньшей обструкции. При этом легочная артериальная гипертензия как компенсаторная реакция направ­лена на поддержание объемной скорости легочного кровотока адекватной потребностям организма.

При острой тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей давление кро­ви в системе легочной артерии растет до 40 мм рт. ст. и выше. Тонкостей- ный правый желудочек не справляется с такой высокой постнагрузкой. Ос­трая правожелудочковая недостаточность резко снижает преднагрузку ле­вого желудочка. В результате падают ударный объем левого желудочка, ми­нутный объем кровообращения и артериальное давление, причем артериальная гипотензия часто имеет необратимый характер.

Свою роль в развитии легочной артериальной гипертензии могут играть рефлекторные сдвиги нейрогуморальной регуляции тонуса легочных сосу­дов, вызванные тромбоэмболией легочной артерии и ее ветвей.

СВЯЗЬ ПАТОГЕНЕЗА И СИМПТОМОВ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ЕЕ ВЕТВЕЙ

Наиболее частым и достоверно коррелирующим с развитием тромбо­эмболии в системе легочной артерии симптомом являются субъективные ощущения затрудненного дыхания и нехватки воздуха, то есть одышка. Бо­лее 90 % больных с тромбоэмболией легочной артерии и ее ветвей предъяв­ляют жалобы на одышку, выраженность которой зависит от величины аль­веолярного мертвого пространства. Под одышкой у больного с тромбоэмболией легочной артерии и ее ветвей следует понимать комплекс ощущений, отражающих неэффективность компенсаторно-патогенной ги­первентиляции и снижение податливости легких вследствие тромбоэмбо­лии легочной артерии.

Если тромбоэмболия легочной артерии возникает внезапно и сразу при­водит к легочной артериальной гипертензии (признак высокого уровня или распространенности обструкции), то одышка особенно выражена и сопро­вождается тахипноэ при частоте дыханий в диапазоне 40-50 мин1. Тахип- ноэ в данном случае - это признак неэффективной компенсаторной гипер­вентиляции, имеющей прямо патогенное значение.

Следствием патогенности избыточной гипервентиляции у больных с тромбоэмболией следует считать респираторный алкалоз, выявляемый спе­циальными исследованиями одновременно с артериальной гипоксемией.

Пневмоконстрикция вследствие тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей через ателектазирование приводит к падению звучности дыхания. Инфаркт легкого как причина пневмонии ведет к возникновению влажных хрипов, лихорадке, появлению в плевральной полости транссудата и экссу­дата, лейкоцитозу и боли вследствие возбуждения ноцицепторов париеталь­ной плевры. В последующем у небольшой части больных появляется шум трения плевры. Турбулентное движение крови по обтурированным ветвям легочной артерии генерирует у небольшой части больных выслушиваемые над легкими специфические сосудистые шумы. Эти шумы называют симп­томами «приобретенной коарктации легочной артерии».

Психомоторное возбуждение и чувство страха у больных с тромбоэмбо­лией легочной артерии - это следствие мощного потока афферентации, ко­торый вызывают системная респираторно-циркуляторная гипоксия и обту- рация сосудов в системе легочной артерии

Тахикардия у больных с тромбоэмболией легочной артерии и ее ветвей компенсирует низкий ударный объем левого желудочка, который падает вслед за снижением его конечно-диастолического объема Тахикардия и гипервентиляция при тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей - это во многом результат сдвига регуляции по возмущению

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) как причина роста постнаг­рузки правого желудочка и острого легочного сердца увеличивает время изгнания крови из правого желудочка в легочную артерию, что приводит к раздвоению второго сердечного тона и появлению выявляемого при аус­культации «ритма галопа». Второй тон расщепляется не только вследствие увеличения фазы изгнания правого желудочка, но и в результате быстрого закрытия створок аортального клапана при небольшом ударном объеме ле­вого желудочка, который падает из-за низкой преднагрузки ЛАГ вызывает акцент второго тона над легочной артерией Если обтурация вследствие тром­боэмболии происходит на уровне главного ствола легочной артерии, то над легочной артерией выслушивают «царапающий» систолический шум По мере усиления правожелудочковой недостаточности падают объемная и линейная скорости кровотока в легочной артерии, что снижает звучность второго тона и ведет к исчезновению его акцента

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Адренергическая системная стимуляция как элемент срочных компен­саторных процессов активирует эндотелий на организменном уровне, что усиливает экспрессию тромбогенного потенциала эндотелиоцитов, повы­шая высвобождение ими факторов свертывания крови и тромбогенеза, в частности тромбопластина В этой связи эффективную проводниковую и центральную анальгезию как средство блокады системной реакции гипер- коагулемии в афферентном и центральном звеньях следует считать патоге­нетическим средством предупреждения тромбоза В эфферентном звене адренергическую нейрогуморальную стимуляцию стенки вен как фактор тромбоза в известной мере могут блокировать ганглио- и альфа-адреноли- тики и другие симпатолитические средства

Артериальная гипоксемия, гипоксия и гипоэргоз на организменном уров­не, ацидоз, снижение объемной и линейной скорости кровотока и рост вяз­кости крови вследствие шока и недостаточности кровообращения не только служат стимулами для системной активации тромбогенеза, но и способству­ют тромбообразованию, активируя эндотелиоциты В этой связи всю систе­му интенсивной терапии, ориентированной на восстановление и усиление доставки кислорода к клетке, анальгезию и гемодилюцию в том числе, можно считать наиболее эффективной мерой профилактики тромбоэмболических осложнений ранений, травм и хирургических вмешательств

У больных с генетически детерминированной или приобретенной вы­сокой предрасположенностью к тромбозу предупреждать и блокировать гиперкоагулемию и тромбогенез приходится не только воздействуя на сис­темы регуляции, но и оказывая непосредственное влияние на эффекторы свертывающей, противосвертывающей систем крови и элементы тромбо­генного и атромбогенного потенциалов сосудистой стенки Так, после об­щехирургических вмешательств на органах груди и живота больным без тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе через 2 ч после окончания операции начинают вводить по 5000 единиц гепарина подкожно через каждые двенадцать часов 3-7 су­ток послеоперационного периода Кроме того, часто массируют голени и бедра или применяют специальные пневматические манжеты, которые цир- кулярно накладывают на бедра, голени и периодически раздувают Извест­но, что длительность и интенсивность сокращений произвольных мышц нижних конечностей - это одна из детерминант линейной и объемной ско­ростей кровотока в их венах, которая находится с ними в прямой связи Па­дение скорости продвижения крови по сосудам - условие или причина тром­боза В этой связи индукцию сокращений мышц периодическим сжатием нижних конечностей манжетами и раздражением при массаже, выталкива­ние крови из вен в направлении к легким вследствие роста давления в окру­жающих вены тканях при компрессии голеней и бедер следует считать па­тогенетически обоснованными средствами предупреждения тромбоза глубоких вен нижних конечностей

Если у больного в анамнезе есть тромбоз глубоких вен нижних конечно­стей или тромбоэмболия легочной артерии, то после обшехирургических вмешательств на органах груди и живота гепарин подкожно в дозе 5000 еди­ниц вводят чаще, каждые восемь часов

Эндогенный гликозоаминогликан гепарин, воздействуя на антитромбин сразу же после подкожного введения, вызывает увеличение тромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени и в меньшей степени протромбинового времени Быстрота его действия пред­ставляет собой основное преимущество этого наиболее широко используе­мого антикоагулянта Свойство гепарина снижать выраженность тромбо­генного потенциала и экспрессию тромбогенных свойств эндотелиоцитов основано не только на усилении гликозоаминогликаном сродства антитром­бина III к тромбину Гепарин как антикоагулянт выступает катализатором торможения антитромбином III тромбина и активированного десятого фак­тора свертывания крови Предотвращая таким образом активацию тромби­ном пятого и восьмого факторов свертывания крови, гепарин блокирует ак­тивацию тромбогенезом общего механизма свертывания крови

Таблица 8 4

Принципиальные недостатки гепарина как антикоагулянта (Ни эк J, 1991)

Отсутствие достоверной прямой связи между величиной дозы и выраженностью эффекта

Необходимость частых повторных исследований показателей гемостаза Нет клинически значимого действия на тромбин, связанный с тромбом Зависимость действия от активности антитромбина III в плазме крови Послеоперационные кровотечения как побочный эффект гепарина Реакции повышенной чувствительности, в которых гепарин играет роль аллергена

Несмотря на широкое использование гепарина в клинической практике, этот антикоагулянт обладает рядом принципиальных недостатков, которые в основном связаны с его разносторонним действием на системы регуляции гемостаза и тромбообразования (табл 8 4), получившего название «множе­ства точек тормозящего действия» Так, гепарин оказывает мощное влия­ние на функции тромбоцитов, инактивируя их У небольшой части больных введение гепарина в дозах, обычных для профилактики тромбоэмболичес­ких осложнений критических состояний, ведет к тромбоцитопении Из по­бочных эффектов гепарина известны остеопороз, некроз кожи, алопеция и гипоальдостеронизм, рост проницаемости стенки микрососудов

Наиболее существенным из «<фундаментальных» недостатков гепари­на следует считать отсутствие у него влияний на тромбин, связанный с фибрином в составе сгустка и тромба Этот тромбин продолжает быть ак­тивным как энзим и обуславливает образование фибрина из фибриногена в крови, омывающей тромб, несмотря на содержание в ней в физиологичес­ких пределах естественных антикоагулянтов антитромбина III и гепарино­вого кофактора II Данные антикоагулянты в физиологических концентра­циях снижают активность свободного тромбина, циркулирующего с плазмой крови Дело в том, что фибрин сгустка одновременно со связыванием тром­бина связывает и эти биоактивные вещества, после чего они теряют свой­ства антикоагулянтов Поэтому введение гепарина больным после индук­ции тромбогенеза не может остановить тромбообразования, так как не приостанавливает образование фибрина из фибриногена в крови, контакти­рующей с поверхностью тромба Кроме того, показано, что тромбин, свя­занный с растворимыми веществами, образующимися при деградации фиб­рина, также свободен от угнетающих его активность влияний антикоагулянтов плазмы крови и гепарина

Если альтерация эндотелия и сосудистой стенки ведет к связыванию тромбина внеклеточным матриксом, то связанный таким образом тром­бин продолжает быть активным в среде с содержанием антитромбина III, эквивалентным его физиологической концентрации в плазме крови Все это проясняет причину ретромбоза венечных аргерий после их ангиоплас­тики, несмотря на рутинное введение гепарина в больших дозах Травма сосудистой стенки и десквамация эндотелиоцитов ведут к образованию зна­чительной поверхности для связывания тромбина, который остается актив­ным, несмотря на достаточное для инактивации свободного тромбина со­держание в плазме антикоагулянтов Недостатки гепарина - это частное проявление верности одного из общих патогенетических принципов фар­макотерапии, который мы позволим постулировать себе следующим обра­зом излишние разноуровневые блокада и модуляция регуляции на разном уровне в результате действия лекарств - это одна из наиболее частых и фундаментальных причин неэффективности действия средств фармако­терапии и ее патогенности

В этой связи препаратами, привлекающими все большее внимание в качестве антикоагулянтов выступают гирудин и его производное гирулог

Гирудин - это наиболее мощный из известных прямых ингибиторов тром­бина, ключевого фермента тромбогенеза В последние десятилетия специ­фическая фармакопрофилактика тромбоза и тромболитическая терапия стали необходимыми элементами системы лечения больных с нестабильной сте­нокардией, инфарктом миокарда, после ангиопластики венечных артерий и интенсивной терапии во многих областях хирургии При этом стало ясно, что противопоказания к лечебной гипокоагулемии, системные побочные действия антикоагулянтов и неуправляемость их эффектов делают невоз­можной профилактику тромбоза и тромболизис лекарствами у многих боль­ных Так, ацетилсалициловая кислота, нарушая функционирование простаг- ландиновой стресс-лимитирующей системы, представленной на периферии во всех органах и тканях, может у части больных усилить артериальную гипертензию и вызывать обострения язвенной болезни и бронхиальной ас­тмы Поэтому для предупреждения гиперкоагулемии и тромбоза ацетилса­лициловую кислоту назначают в относительно небольших дозах (30 мг внутрь в сутки), стремясь к избирательному эффекту Избирательный эф­фект ацетилсалициловой кислоты как антикоагулянта - это торможение аг­регации тромбоцитов через снижение образования тромбоксана А, при не­угнетенном образовании и высвобождении эндотелиоцитами антиагреганта простациклина

Варфарин препятствует витамин-К зависимому карбоксилированию в печени Это снижает активность в плазме крови факторов свертывания, об­разование которых в печени идет с участием витамина К Протромбиновое время у больных, которым вводят варфарин, возрастает через 48 ч от начала введения препарата В основном варфарин снижает протромбиновое время через возникновение под влиянием препарата дефицита седьмого фактора свертывания крови При острых коагулопатиях у хирургических больных применение варфарина затруднительно из-за относительно медленного раз­вития гипокоагулемии и длительного последействия

Все это заставляет искать альтернативу гепарину в практике интенсив­ной терапии хирургических больных При этом основные преимущества прямых ингибиторов тромбина гирудина и гирулога представляются следу­ющим образом

♦ способность ингибировать тромбин, связанный с тромбом и внекле­точным матриксом,

Схема 8.2. Внешний, внутренний и общий механизмы свертывания крови (Ленц С., 1995)

♦ дефицит в организме антитромбина III не может обусловить толеран­тность к гирудину и гирулогу;

♦ в отличие от гепарина, прямые ингибиторы тромбина не теряют свойств антикоагулянтов под влиянием высвобождаемого активиро­ванными кровяными пластинками четвертого фактора тромбоцитов.

Внедрение в клиническую практику высокоэффективных антикоагулянтов, чей эффект достоверно предсказуем, не исключит из лечебной работы необхо­димость частой фиксации показателей свертывающей системы крови, выра­женности тромбогенного потенциала сосудов и активности их антисистем.

Протромбиновое время - это временной интервал между добавлени­ем тканевого тромбопластина (тканевого фактора и фосфолипидов) к ре- кальцифицированной плазме и образованием в плазме крови сгустка фиб­рина. У здоровых людей протромбиновое время находится в пределах 11-14 с. Определение протромбинового времени позволяет судить об активнос­ти внешнего и общего механизмов свертывания крови (схема 8.2). Рост

Таблица 8.5 Факторы свертывания крови
I Фибриноген
п Протромбин
ш Тро мбоп ласти н
IV (устарев­ Кальций
ший термин)
V Проакселерин
VI Акселерин (устаревший термин, обозначавший активированный пятый фактор свертывания)
VII Проконвертин (термин, вышедший из употребления)
VIII Композит, состоящий из различных протеинов с разными свойствами
VIII: С Низкомолекулярный компонент со свойствами коагулянта, дефицит которого определяет гипокоагулемию при классической форме ге­мофилии
МП: Антигенная детерминанта композитной молекулы
Ш: ЯСо Способствует индуцируемой ристоцетином агрегации тромбоцитов
VIII: у\\Т Фактор Фон Виллебранта, вызывающий адгезию тромбоцитов
IX Фактор Кристмаса, тканевой тро мбоп ласти н
X Фактор Стюарта-Проуэлла
XI Предшественник тромбопластина плазмы крови
хп Фактор Хагемана
хзп Фактор Лаки-Лоран да, чья активная форма, воздействуя на фибрин Б, приводит к образованию фибрина I как структурной основы пер­вичного красного тромба

протромбинового времени - это наиболее чувствительный маркер дефи­цитов в крови седьмого и десятого факторов свертывания крови. Увели­чение протромбинового времени могут также обуславливать дефициты в организме пятого фактора свертывания крови, протромбина и фибри­ногена. Протромбиновое время - это критерий состояния общего и внут­реннего механизма свертывания крови на организменном уровне и дефи­цитов на системном уровне факторов свертывания крови (табл. 8.5). Поэтому при тромбогенезе как преимущественно локальном типовом патологическом процессе оно часто остается в пределах диапазона нор­мальных колебаний.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) у здоровых людей колеблется от 22 до 36 с. Оно представляет собой временной промежуток после добавления фосфолипида как действующей основы тромбопластина к рекальцифицированной плазме, которую предварительно инкубируют с инертными частицами, вызывающими контактную активацию внутреннего механизма свертывания крови. Увеличение этого времени свидетельствует о снижении в плазме крови концентраций факторов ее свертывания VIII, IX, XII на 30 % и более от верхнего предела диапазона нормальных колебаний. АЧТВ как критерий преимущественно внутреннего механизма свертывания крови часто остается в нормальных пределах после индукции тромбогенеза у больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболией легоч­ной артерии.

Тромбиновое время, составляющее в норме от 11 до 18 с, растет при диссеминированном внутрисосудистом свертывании в стадии гипо- коагулемии (коагулопатии потребления), гипо- и дисфибриногенемиях. Этот показатель не отражает интенсивность тромбообразования и увеличения массы сгустка за счет приращения к нему фибрина в локусе тромбогенеза, которые определяет активность тромбина, связанного с фибрином сгустка.

  • Особые формы вторичных артериальных гипертензии
  • Кто сражается с чудовищами, тому следует остерегаться, 10 страница
  • Часть вторая 4 страница
  • Глава 40. Аноним, "ну вот..Сириус что псих законченный?
  • Розмова!! А через віщо?.. Через людей... Все то винні люди! То вони так
  • Кристина Гроф 11 страница
  • ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ВЕТХОМУ ЗАВЕТУ. вестно ; мно ги е учен ы е возводя т ег о эти мо логи ю к глаголу «отделять»
  • Глава 3 - Часть 1
  • Женская чувственность. Телесная любовь.
  • A) при падении света из среды оптически более плотной в среду оптически менее плотную.
  • Найти число протонов и нейтронов, входящих в состав ядра изотопа . C) 12 протонов и 12 нейтронов
  • Основные результаты и выводы по подразделу 7
  • A major British novelist, critic, and essayist Virginia Woolf
  • Мученик Ражден Перс Карталинский
  • Фармацевтических работников
  • Глава 6 Воображение
  • ВОСПИТАНИЕ МАЛЬЧИКОВ. ЦЕЛЬ ЖИЗНИ.
  • Проведение операций поверки
  • Представництво в цивільному праві
  • Речь идет об открытом свидетельстве миру